Beteg nyilatkozat

A PÁCIENS ÉS A SZOLGÁLTATÓ KÖZT FENNÁLLÓ, ÁLTALÁNOS SZERZŐDÉSI FELTÉTELEKRŐL ÉS EHHEZ KAPCSOLÓDÓ, EGYEDI SZOLGÁLTATÁSI SZERZŐDÉSRŐL

A PÁCIENS, azaz MEGRENDELŐ: az egyedi szolgáltatási szerződést és a beleegyező nyilatkozatot aláíró egyén.

A SZOLGÁLTATÓ: a fogorvosi járóbeteg rendelésen szolgálatot teljesítő fogászati vállalkozó. (Foggal-Örömmel DL. Bt. – 2220 Vecsés Telepi u.68. I.em.14, Cégjegyzékszám: 13-06-044442/2, Adószám: 21373071-1-13, Engedélyszám: K755-2/2004.)

A Szolgáltató úgy nyilatkozik, hogy a szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai, hatósági, működési engedéllyel, feltételekkel, a tevékenység folytatásához szükséges orvosi felelősségbiztosítással rendelkezik, a szolgáltatást végző fogorvos és asszisztense, a szájhigiénikus.

A SZOLGÁLTATÁSI SZERZŐDÉS FELTÉTELEI:

1. A Megrendelő, az általa választott fogorvosi járóbeteg rendelés és az itt szolgálatot teljesítő Szolgáltató között a nyilatkozat aláírásával, a szerződő felek kifejezetten megállapodnak abban, hogy a megrendelt szolgáltatás/ok/ teljesítéséhez a Szolgáltató, az irányadó jogszabályi, szakmai előírások betartása mellett megfelelő szakértelemmel, szakképesítéssel rendelkező fogszakorvosokkal, szakasszisztenssel és alvállalkozókkal teljesíti a vállalt szolgáltatást.

1. A Megrendelő jelen okirat aláírásával általános jogi felelőssége tudatában kijelenti és nyilatkozza, hogy Őt a Szolgáltató teljes körben, a kellő mértékben felvilágosította. Vele megértette a tevékenység részleteit, a szükséges vizsgálatokat és a lehetséges beavatkozásokat, a javasolt gyógymódokat, illetve a helyette alkalmazható lehetséges eljárásokat, valamint felvilágosította mindezekkel járó kockázatokról és szövődményekről, a várható gyógy tartamról.

1. A szolgáltatás ellenértékéről:

1. 1. a Szolgáltató a szolgáltatások díjairól, anyagköltségeiről a Megrendelőt a honlapján és a rendelőjében kifüggesztett árlistával is tájékoztatja.
   2. a konkrét eset teljes ismeretében kerül eldöntésre, hogy milyen kezelések, milyen mennyiségű és minőségű anyagok felhasználására van szükség, és azoknak menyi a költsége, azzal azonban, ha a kezelés közben előre nem látható tény vagy körülmény merül fel, és ez másmilyen kiadásokat tesz szükségessé, arról további megállapodás szükséges. A kezelés díjának kiegyenlítésére (ide értve az egyes jól elkülöníthető részkezeléseket is) annak befejezésekor, a számla kiállításával egy időben kerül sor.
   3. ha a szolgáltatáshoz nem kapcsolódik fogtechnikai munka, az alkalmanként elvégzett kezelés után kell fizetni.
   4. a fogtechnikai munkák esetén, ezek költségeinek 50%-a előre, a fennmaradó hányad az anyag beépítésekor fizetendő.

A Nyilatkozat szerint, a díj és anyagköltségek 30 napig érvényesek, ezt követően a Szolgáltatónak jogában áll ezek változtatása. Ettől függetlenül az előirányzott díjtételek a kezelés befejezéséig módosulhatnak (a kezelés során bekövetkezett szakmai okok pl. előre nem látható beavatkozások, vagy gyógyító tevékenységek miatt.)

Megrendelő az egyes kezelés/ek/ befejezésekor, az aktualizált beleegyező Nyilatkozat aláírásával igazolja a szolgáltatás teljesítését, a Szolgáltató ennek alapján állítja ki a szolgáltatásairól, anyagköltségeinek ellenértékéről a számlát. A számla aláírásával a Megrendelő a szolgáltatás teljesítését és a számla átvételét igazolja.

Az előzőekben ismertetett számlák tartalmazzák a fizetési kötelezettség teljesítésének módját (készpénz,………) határidejét, a felek megállapodnak abban, hogy késedelmes fizetés esetén a késedelmi kamat mértéke a jegybanki alapkamat kétszerese.

ADATVÉDELEM

Megrendelő hozzájárul ahhoz, hogy a Szolgáltató a Megrendelő által megadott és az ellátás során rögzített egészségügyi adatokat (személyazonosító adatait, az irányadó jogszabályok szerint, az egyéb adatokat) titokként kezelje, nyilvántartsa. Hozzájárul ahhoz is, hogy gyógykezelésének kizárólagosan orvosi vonatkozású adatait, tapasztalatait a Szolgáltató tudományos, kutatási célokra felhasználhatja.

A Megrendelő tudomásul veszi, hogy a Nyilatkozatban az egészségi állapotáról szolgáltatott adatok, információk a fogorvosi ellátások, gyógykezelések tartalmának megválasztásához szükségesek. Úgy nyilatkozik, hogy a szolgáltatott adatok teljes körűek és a kezelések időtartama alatt bekövetkezett változásokról a Szolgáltatót tájékoztatni köteles.

A Megrendelő tudomásul veszi, és nem ellenzi, hogy biztonsági okokból, a Szolgáltató rendelőjében hang és képfelvétel készülhet, melyeket szükség esetén a Szolgáltató kizárólag a rendőrhatóságnak – ide nem értve az orvosi titok körébe tartozó információkat- jogosult bemutatni.

A Megrendelő hozzájárul, hogy elérhetőségi adatait a Szolgáltató az adatbázisában rögzítse, a kezelési időpontokról vagy azok változásáról, esetleg a Szolgáltató újdonságairól való tájékoztatás miatt. Harmadik személynek az adatokat a Szolgáltató nem adja ki.

A Szolgáltató a rendelőjében kifüggeszti a betegjogi tájékoztatót.

A SZERZŐDÉS, BELEEGYEZŐ NYILATKOZAT IDŐTARTAMA

Amennyiben a szerződés mást nem tartalmaz, azt a felek határozatlan időre kötik meg.

EGYÉB RENDELKEZÉSEK

A Szolgáltató úgy nyilatkozik, hogy a Szerződést aláíró személy, aláírásra jogosult.

A Megrendelő aláírásával elismeri, hogy a Szerződést és a Nyilatkozatban foglaltakat is megismerte és azokkal azt követően ért egyet, hogy részére a Szolgáltató felajánlotta, hogy a részletes megismerés céljából vigye magával otthonába – mely egyébként az interneten, a www.foggal-orommel.hu lapon bármikor elolvasható –  a kezelés megkezdése előtt.

Ez a Szerződés és Nyilatkozat együttesen tartalmazzák a szerződő felek szerződéses megállapodását.

Esetleges jogvita eldöntésére a Monori Városi Bíróság, illetve a Pest Megyei Bíróság illetékes.

BELEEGYEZÉSI NYILATKOZAT

 

 

Fogászaton végzett, fogorvosi beavatkozáshoz

amelyben, alulírott :……………………………………………………….

szig.sz.:…………………………………TAJ szám:………………………………An.:………………………………………….

Cím:……………………………………………………………………………………………………………………………………..

jelen nyilatkozat aláírásával, általános jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy Dr Mérth Gizella fogszakorvostól részletes és érthető orvosi tájékoztatást kaptam, hogy betegségem :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

a jelenlegi állapotom :……………………………………………………………………………………………………………..

a gyógymód, amelyet a fogorvosom javasol :……………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

milyen állapotváltozás várható,ha nem kerül sor a javasolt beavatkozásra :……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………….

a munka költségei :………………………………………………………………………………………………………….

Vállalom, hogy kifogástalan szájhigiéniát biztosítok a kezelés sikeressége és a hosszú távú

állapotmegőrzése érdekében :……………………………………………………………………………………………

½ évente, legalább egy alkalommal felkeresem ezt a rendelőt és a fogorvost,ellenőrzés céljából, ha ezt elmulasztom, tudomásul veszem, hogy az elkészített munka zavartalan működéséért felelősséget a fogorvosom nem tud vállalni :……………………………………………………………………

Vállalom, hogy a beavatkozás során a gyógyító személyzettel együttműködöm.

A részletes tájékoztatást megértettem, kérdéseimre kielégítő választ kaptam, a tájékoztatás alapján úgy döntöttem, hogy igényt tartok és hozzájárulok a fentiek szerinti beavatkozáshoz.

Kelt: Vecsés,

……………………………………………….                          …………………………………………

Dr Mérth Gizella fogszakorvos                                beteg/ törvényes képviselője